Tag Archives: RCOG

ΞΑΝΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ; ΟΛΑ ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΠΡΙΝ ΑΠΟΦΑΣΙΣΕΤΕ

Posted in ΥΓΕΙΑ by

“Μια φορά καισαρική, για πάντα καισαρική”… υπήρξε σαν αξίωμα για πολλά χρόνια, εδώ στην Ελλάδα και σε πολλές άλλες χώρες. Όμως, τα συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά καισαρικής τομής παγκοσμίως έχουν οδηγήσει στην επανεξέταση των κινδύνων της καισαρικής τομής σε σχέση με την κολπικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική. Έντονη συζήτηση γίνεται γύρω από αυτό το θέμα, με τις απόψεις να είναι διχασμένες. Συνεπώς, όταν έρχεται η ώρα να αποφασίσουν πολλές γυναίκες αναρωτιούνται: εγώ τελικά τι πρέπει να κάνω, ξανά καισαρική ή να επιχειρήσω μια φυσιολογική γέννα;

Η αλήθεια είναι πως η απάντηση δεν είναι τόσο εύκολη. Και οι δύο επιλογές έχουν πιθανούς κινδύνους, ο οποίοι διαφέρουν σε κάθε γυναίκα και σε κάθε εγκυμοσύνη ξεχωριστά.

Σε αυτό το άρθρο θα βρείτε όλες τις απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με τον φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, ώστε να μπορείτε να το συζητήσετε με το γιατρό ή τη μαία σας, και να πάρετε μια συνειδητοποιημένη και υπεύθυνη απόφαση.

1) Τι είναι ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC);

Αν είστε έγκυος και γεννήσατε το προηγούμενό σας μωρό με καισαρική τομή, αυτή τη φορά έχετε δύο επιλογές για το πώς θα γεννήσετε:

  1. μια εκλεκτική επαναλαμβανόμενη καισαρική τομή (ERCS: elective repeat caesarean section), ή
  2. ένας φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC: vaginal birth after cesarean section). Το VBAC αναφέρεται στη γέννηση μέσω του κόλπου σε μια γυναίκα που είχε ήδη κάνει μια καισαρική τομή σε προηγούμενη κύηση. Ο κολπικός τοκετός περιλαμβάνει και τις περιπτώσεις στις οποίες ο τοκετός υποστηρίζεται με εμβρυουλκία (“κουτάλες”) ή ανναρώφηση (βεντούζα).

Τόσο ο κολπικός τοκετός, όσο και η επαναλαμβανόμενη καισαρική έχουν οφέλη και κινδύνους (βλ. παρακάτω).

Η δοκιμασία τοκετού μετά από καισαρική τομή (αγγλικά TOLAC: trial of labor after cesarean delivery) είναι η προσπάθεια να διεξάγεται ένα VBAC. Εάν είναι επιτυχής, θα έχει ως αποτέλεσμα τη φυσιολογική γέννηση. Αν δεν είναι επιτυχής, θα χρειαστείτε ξανά καισαρική τομή.

2) Πόσες πιθανότητες έχω να γεννήσω κολπικά μετά από μια καισαρική;

Εφόσον έχετε τις κατάλληλες προυποθέσεις για VBAC, υπάρχουν πολλές πιθανότητες να το πετύχετε: περίπου το 60 έως 80% των γυναικών που επιχειρούν ένα VBAC θα γεννήσουν κολπικά.

Υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που επηρεάζουν τις πιθανότητες επιτυχίας, τόσο από την μητέρα όσο και από το μωρό (βλ. παρακάτω). Παρόλα αυτά, είναι αδύνατο να προβλέψουμε με βεβαιότητα ποια γυναίκα θα καταφέρει να γεννήσει φυσιολογικά και ποια θα καταλήξει σε μια επαναλαμβανόμενη καισαρική.

Ένας προηγούμενος φυσιολογικός τοκετός, ιδιαίτερα ένα προηγούμενο VBAC, είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης επιτυχούς VBAC, και συνδέεται με ποσοστό επιτυχίας 85-90%.

3) Είμαι καλή υποψήφια για VBAC;

Το VBAC είναι κατάλληλο για την πλειοψηφία των γυναικών που:

  • είναι έγκυος με ένα έμβρυο (και όχι με δίδυμα ή παραπάνω),
  • το μωρό είναι τοποθετημένο με το κεφάλι κάτω (κεφαλική προβολή),
  • έχουν μια τελειόμηνη κύηση (37 εβδομάδες ή παραπάνω),
  • έχουν μία προηγηθείσα εγκάρσια καισαρική τομή.

4) Πότε αντενδείκνυται το VBAC;

Το VBAC δεν συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • Τρεις ή περισσότερες προηγούμενες καισαρικές τομές. Δείτε παρακάτω σχετικά με δύο προηγηθείσες καισαρικές.
  • Έχει γίνει ρήξη μήτρας κατά τη διάρκεια προηγούμενης προσπάθειας τοκετού, καθώς αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος (7 φορές υψηλότερος) μιας υποτροπιάζουσας ρήξης της μήτρας στην επόμενη εγκυμοσύνη.
  • Η προηγούμενη καισαρική τομή ήταν “κλασική”. Στη συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών, κατά την διάρκεια της καισαρικής η μήτρα κόβεται οριζόντια, στο χαμηλότερο τμήμα της. Αυτό ονομάζεται κατώτερη εγκάρσια καισαρική τομή. Σπάνια απαιτείται μια κάθετη τομή της μήτρας, η οποία είναι γνωστή ως κλασική καισαρική τομή. Περιστασιακά, πραγματοποιείται τομή σε σχήμα J ή T. Και στις δύο περιπτώσεις της κάθετης και της J / T-τομής υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος ρήξης της μήτρας. Επομένως, είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζετε ποια τομή πραγματοποιήθηκε στην προηγούμενή σας καισαρική. Να έχετε υπόψη σας πως ο τύπος της ουλής στο δέρμα δεν αντιστοιχεί κατ ‘ανάγκη εκείνο της μήτρας.
  • Μια προηγούμενη χειρουργική επέμβαση της μήτρας, όπως η αφαίρεση ινομυωμάτων (ινομυωματεκτομή), καθώς αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας.
  • Υπάρχουν και άλλες επιπλοκές της εγκυμοσύνης που αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι προηγηθείσας καισαρικής (π.χ. προδρομικός πλακούντας)
  • Ισχιακή προβολή του εμβρύου (το μωρό έρχεται πρώτα με τους γλουτούς ή τα πόδια) ή άλλες μη φυσιολογικές θέσεις.
  • Πολύδυμη κύηση (με δίδυμα ή περισσότερα έμβρυα).

5) Ποιοι παράγοντες μειώνουν τις πιθανότητες επιτυχίας ενός VBAC;

Γενικά, οι πιθανότητες επιτυχίας είναι χαμηλότερες όταν:

  • Ο λόγος για την προηγούμενη καισαρική είναι πιθανό να είναι πρόβλημα και αυτή τη φορά. Ας πούμε ότι μια γυναίκα που είχε ήδη μια κολπική γέννα και στη συνέχεια έκανε μια καισαρική επειδή το μωρό της ήταν σε ισχιακή προβολή (γλουτοί ή πόδια πρώτα) είναι πολύ πιο πιθανό να καταφέρει να γεννήσει με VBAC από κάποια άλλη που είχε κάνει καισαρική μετά την επίτευξη πλήρους διαστολή και εξώθηση για τρεις ώρες, το ότι μπορεί να υποδηλώνει πως αυτή η γυναίκα έχει στενή λεκάνη (η λεγόμενη κεφαλο-πυελική δυσαναλογία).
  • Γίνεται πρόκληση τοκετού (ο τοκετός δεν ξεκίνησε αυτόματα).
  • Είστε ηλικίας άνω των 40 ετών.
  • Είστε υπέρβαρη.
  • Το μωρό είναι μεγάλο (πάνω από 4 κιλά εκτιμώμενο βάρος).
  • Η κύηση είναι παρατεταμένη (περισσότερο από 40 εβδομάδες).
  • Υπάρχει μικρό χρονικό διάστημα ανάμεσα στις κυήσεις (λιγότερο από 19 μήνες).
  • Έχετε προεκλαμψία (υψηλή αρτηριακή πίεση) τη στιγμή του τοκετού.

Θα πρέπει να συζητήσετε με τον γιατρό σας σχετικά με τις πιθανότητες επιτυχίας συγκεκριμένα  για την δικιά σας περίπτωση και να σταθμίσετε προσεκτικά τα οφέλη και τους κινδύνους.

6) Ποια είναι τα πλεονεκτήματα ενός VBAC;

Η καισαρική τομή είναι μια χειρουργική επέμβαση, και ως εκ τούτου συνδέεται με ορισμένους αυξημένους κινδύνους σε σχέση με την φυσιολοκιγή γέννα. Επομένως, ένα επιτυχημένο VBAC συνεπάγεται:

  • Βραχύτερη περίοδος ανάρρωσης.
  • Λιγότερος πόνος μετά τον τοκετό.
  • Χαμηλότερος κίνδυνος μόλυνσης.
  • Μειωμένη απώλεια αίματος, μειωμένη ανάγκη μετάγγισης αίματος.
  • Λιγότερες πιθανότητες να χρειαστεί μια επείγουσα υστερεκτομή (αφαίρεση μήτρας).
  • Χαμηλότερη πιθανότητα βλάβης άλλων οργάνων (ουροδόχου κύστης και εντέρου).
  • Χαμηλότερος κίνδυνος εμφάνισης θρόμβου αίματος (θρόμβωση) στα πόδια (εν τω βάθη φλεβική θρόμβωση) ή πνεύμονες (πνευμονική εμβολή).
  • Μειωμένος κίνδυνος πυελικών συμφήσεων (ουλώδης ιστός που σχηματίζεται μεταξύ των οργάνων, ο οποίος μπορεί να είναι υπεύθυνος για χρόνιο πόνο, υπογονιμότητα ή εντερική απόφραξη).
  • Μειωμένες πιθανότητες αναπνευστικά προβλήματα στο μωρό. Περίπου το 4-5% των νεογνών που γεννιούνται με προγραμματισμένη καισαρική έχουν αναπνευστικά προβλήματα, σε σύγκριση με 2-3% μετά το VBAC. Ο κίνδυνος είναι ελαφρώς υψηλότερος αν η καισαρική τομή έγινε πριν τις 39 εβδομάδες. Είναι γεγονός πως τα προβλήματα αναπνοής είναι αρκετά συνηθισμένα μετά από καισαρική τομή, αλλά συνήθως δεν διαρκούν πολύ.
  • Πολλές γυναίκες θέλουν να βιώσουν την εμπειρία μιας φυσιολογικής γέννας, και όταν το VBAC είναι επιτυχές, τις προφέρει αυτή την δυνατότητα.

Αν σχεδιάζετε να έχετε περισσότερα παιδιά, το VBAC μπορεί να σας βοηθήσει να αποφύγετε ορισμένα προβλήματα υγείας που συνδέονται με πολλαπλές καισαρικές τομές. Μάλιστα, κάποιες επιπλοκές της καισαρικής, όπως η αιμορραγία, η επείγουσα υστερεκτομή, οι τραυματισμοί του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης, οι σχηματισμοί συμφήσεων είναι όλες πιο συχνές όσο αυξάνεται ο αριθμός καισαρικών τομών. Επιπλέον, κάθε καισαρική αυξάνει τον κίνδυνο σε μελλοντικές εγκυμοσύνες επιπλοκών του πλακούντα, όπως ο επιπωματικός πλακούντας (ο πλακούντας είναι χαμηλά στη μήτρα και καλύπτει τον τράχηλο) και ο στιφρός πλακούντας (η πρόσφηση του πλακούντα είναι πολύ βαθιά στα τοιχώματα της μήτρας και δεν αποκολλάται σωστά κατά τον τοκετό). Και οι δύο καταστάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε μαζική αιμορραγία (απειλητική για τη ζωή) και σε υστερεκτομή. Εάν γνωρίζετε ότι θέλετε περισσότερα παιδιά, πρέπει και αυτό να το λάβετε υπόψη στην απόφασή σας.

7) Ποιοι είναι οι κίνδυνοι ενός VBAC;

  • Μια από τις πιο επίφοβες επιπλοκές ενός VBAC είναι η ρήξης της μήτρας, δηλαδή όταν η ουλή της μήτρας σχίζεται ή διαχωρίζεται. Ακόμα κι αν έχετε τις καλύτερες προϋποθέσεις για ένα VBAC, υπάρχει ένας κίνδυνος 0,7% (δηλαδή 7 στις 1000 γυναίκες που υποβάλλονται σε VBAC) η μήτρα να σπάσει στο σημείο της προηγούμενης καισαρικής τομής. Εάν αυτό συμβεί, μπορεί να προκαλέσει μαζική, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία στη μητέρα, και ενδεχομένως στέρηση οξυγόνου στο μωρό, με επακόλουθη εγκεφαλική βλάβη (σε 8 από τις 10.000 περιπτώσεις) ή ακόμη και θάνατος (2-3 στις 10.000 περιπτώσεις). Ενώ ο κίνδυνος αυτός είναι πολύ μικρός συνολικά, είναι υψηλότερος σε σύγκριση με μια προγραμματισμένη καισαρική τομή.
  • Ανεξάρτητα από τη ρήξη της μήτρας, το VBAC φέρει αυξημένο κίνδυνο μακροπρόθεσμης νευρολογικής βλάβης ή ακόμη και θάνατο του εμβρύου. Και πάλι, ο κίνδυνος είναι πολύ μικρός, αλλά είναι υψηλότερος στις γυναίκες που η προσπάθεια για VBAC απέτυχε σε σχέση με εκείνες που κατάφεραν να γεννήσουν κολπικά ή που γέννησαν με προγραμματισμένη καισαρική τομή.
  •  Ενδέχεται να υποβάλλεστε σε πολλές ώρες προσπάθειας τοκετού και στο τέλος να κάνετε καισαρική. Η ανεπιτυχής δοκιμασία για VBAC συχνά προκαλεί μεγάλη απογοήτευση στις γυναίκες, καθώς οι προσδοκίες τους για φυσιολογικό τοκετό δεν πληρούνται.
  • Σε περίπτωση VBAC ενδέχεται ο τοκετός να χρίζει υποβοήθηση με αναρρόφηση ή εμβρυουλκία, τα οποία αυξάνουν τον κίνδυνο κάκωσης των μυών που ελέγχουν τον πρωκτό ή το ορθό (ρήξη του περινέου τρίτου ή τέταρτου βαθμού).
  • Μπορεί να χρειαστεί να γίνει μια έκτακτη καισαρική κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας τοκετού. Αυτό συμβαίνει στο 25% των γυναικών. Μια επείγουσα καισαρική τομή φέρει περισσότερους κινδύνους από μια προγραμματισμένη καισαρική. Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι για μια έκτακτη καισαρική είναι αν ο τοκετός επιβραδύνεται ή υπάρχει ανησυχία για την ευημερία του μωρού.

Πρέπει να επισημάνουμε πως ενώ ένα επιτυχημένο VBAC είναι λιγότερο επικίνδυνο από μια προγραμματισμένη καισαρική τομή, ένα ανεπιτυχές VBAC που απαιτεί καισαρική φέρει μεγαλύτερο κίνδυνο από μια προγραμματισμένη καισαρική. Και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι ακόμη υψηλότερος αν χρίζει επείγουσα καισαρική τομή.

8) Μπορώ να προχωρήσω σε VBAC εάν έχω ήδη κάνει δύο καισαρικές;

Σύμφωνα με τις αμερικάνικες (ACOG) και της βρετανικές (RCOG) κατευθυντήριες οδηγίες, το VBAC μπορεί να προσφέρεται σε γυναίκες που έχουν δύο προηγηθείσες εγκάρσιες καισαρικές τομές, μετά από λεπτομερή συμβουλευτική. Παρόλα αυτά, πρέπει να γνωρίζουν ότι ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας αυξάνεται έως και 5 φορές (0,9 έως 3,7%).

Το VBAC μετά από δύο προηγούμενες καισαρικές είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενο, και ενδέχεται να μην είναι αποδεκτό από ορισμένους γιατρούς ή ιδρύματα.

9) Τι να περιμένω κατά τη διάρκεια ενός VBAC;

  • Το VBAC πρέπει να λαμβάνει χώρα σε νοσοκομείο ή μαειυτήριο που μπορεί να διαχειριστεί επείγουσες καταστάσεις που θα μπορούσαν να απειλούν τη ζωή της γυναίκας ή του εμβρύου, και ΔΕΝ πρέπει να επιχειρείται στο σπίτι.
  • Θα πρέπει να πληρούνται όλα τα κριτήρια και να μην υπάρχει καμία από τις αντενδείξεις για VBAC που έχουν αναφερθεί προηγουμένως.
  • Οι παράγοντες που μπορεί να μειώσουν ή να αυξήσουν την πιθανότητα επιτυχίας θα συζητηθούν διεξοδικά, επειδή είναι ξεχωριστοί για κάθε γυναίκα και για κάθε εγκυμοσύνη.
  • Οι καλύτερες υποψήφιες για VBAC είναι οι γυναίκες στις οποίες ο τοκετός ξεκινά αυτόματα, καθώς η πρόκληση τοκετού (με φάρμακα ή άλλες μεθόδους) μειώνει τις πιθανότητες επιτυχούς κολπικού τοκετού και φέρει 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών.
  • Γενικά συνιστάται να προσέρχεστε στο νοσοκομείο με τα πρώτα σημάδια τοκετού, για προσεκτική και έγκυρη αξιολόγηση.
  • Ο καρδιακός παλμός του μωρού θα παρακολουθείται συνεχώς κατά τη διάρκεια του τοκετού για να εξασφαλίζεται η ευημερία του μωρού, αφού οι αλλαγές στην καρδιακή λειτουργία είναι ένα από τα πρώιμα σημάδια προβλημάτων με την προηγούμενη καισαρική τομή.
  • Ένας ενδοφλέβιος καθετήρας είναι απαραίτητος για την άμεση αντιμετώπιση οποιασδήποτε ενδεχόμενης επιπλοκής.
  • Να αποφεύγετε να τρώτε οτιδήποτε κατά τη διάρκεια του τοκετού, σε περίπτωση που χρειαστεί να γίνει μια έκτακτη καισαρική αργότερα.
  • Επιτρέπονται τα φάρμακα για την ανακούφιση του πόνου, συμπεριλαμβανομένης και η επισκληρίδιος αναλγησίας.
  • Τα ακόλουθα σημάδια μπορεί να είναι ένδειξη ρήξης της μήτρας και χρίζουν μια επείγουσα καισαρική:
    1. Συνεχιζόμενη βραδυκαρδία στο έμβρυο (η καρδιακή συχνότητα του μωρού πέφτει, είναι το συνηθέστερο σημάδι ρήξης της μήτρας).
    2. Κολπική αιμορραγία.
    3. Ευαισθησία στην ουλή της καισαρικής.
    4. Πόνος ανάμεσα στις συσπάσεις.
    5. Παύση συσπάσεων.
    6. Πόνος που επιμένει ακόμα και με την επισκληρίδιο αναλγησία, ή υπερβολικές ανάγκη για επισκληρίδια φάρμακα.
    7. Ψηλαφήση εμβρυϊκών μερών έξω από τη μήτρα.
    8. Αιματουρία (αίμα στα ούρα).

Είναι σημαντικό να καταλάβετε πως η ρήξη της μήτρας μπορεί να είναι σιωπηρή, και ότι ακόμα και μια επείγουσα καισαρική μπορεί να μην αποτρέψει σοβαρές επιπλοκές, τόσο για εσάς όσο και για το μωρό σας.

Εν κατακλείδι:

  • Ένα επιτυχές VBAC έχει τις λιγότερες επιπλοκές.
  • Ο μεγαλύτερος κίνδυνος ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων που σχετίζονται με το VBAC συμβαίνει όταν το VBAC καταλήξει σε επείγουσα καισαρική τομή.
  • Είναι συχνά αδύνατο να προβλέψουμε ποιες γυναίκες θα έχουν ένα επιτυχημένο VBAC και ποιες θα χρειαστούν μια επαναλαμβανόμενη καισαρική.
  • Ένα VBAC που ξεκινάει αυτόματα (χωρίς πρόκληση) έχει κίνδυνο 1: 150 ρήξης της μήτρας.
  • Η ρήξη της μήτρας είναι μια σπάνια, αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό της.
  • Ακόμα και όταν η καισαρική γίνεται αμέσως, ενδέχεται να μην μπορέσει να αποτρέψει σοβαρές επιπλοκές, τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό της.
  • Ο απόλυτος κίνδυνος σοβαρών προβλημάτων και θανάτου του εμβρύου που σχετίζονται με το VBAC είναι πολύ χαμηλός, αλλά υψηλότερος από την προγραμματισμένη καισαρική.
  • Τα νεογνά που γεννιούνται μέσω προγραμματισμένης καισαρικής τομής έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικών προβλημάτων, τα οποία όμως είναι συνήθως βραχύβια.
  • Η προγραμματισμένη καισαρική σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών της πρόσφυσης του πλακούντα (επιπωματικός / στιφρός πλακούντας) σε μελλοντικές εγκυμοσύνες. Και άλλες επιπλοκές όπως οι πυελικές συμφύσεις είναι πιο συχνές όσο αυξάνεται ο αριθμός των καισαρικών.

Τα VBAC είναι πολύ αμφιλεγόμενο και μπορεί να είναι δύσκολο να αποφασίσετε αν είναι το καλύτερο για εσάς. Συζητήστε το διεξοδικά με τον/την γιατρό σας. Δώστε στον εαυτό σας αρκετό χρόνο για να ενημερωθείτε και να εξετάσετε προσεκτικά τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε επιλογής.

Βιβλιογραφία

  1. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – Vaginal Birth After Cesarean Delivery FAQ 070, December 2017 (For patients)
  2. ACOG Practice Bulletin Number 184 – Vaginal Birth After Cesarean Delivery, November 2017
  3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) –  Birth options after previous caesarean section – July 2016 (For patients)
  4. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) –  Birth After Previous Caesarean Birth – Green-top Guideline No. 45, October 2015
  5. National Health System (NHS) UK – Clinical Guideline for: The Management of Vaginal Birth After Caesarean (VBAC). July 2016

Photo credits

1.Parents.com; 2.EvolutionaryParenting.com; 3.goldengateobgyn.org; 4.Healthymummy.com; 5.YouTube.com; 6.Scarymummy.com; 7.geoscripts.meredith.services

VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTION (VBAC): ALL YOU NEED TO KNOW BEFORE MAKING YOUR EDUCATED CHOICE

Posted in Health by

“Once a Cesarean, always a Cesarean” has been the standard recommendation for many years. But the increasingly high cesarean section (C-section) rates around the world have led doctors to reassess the risks of a cesarean section versus delivering vaginally after having a previous C-section.

Repeat C-section or VBAC? The answer is not straightforward. Both options do come with some risks, and those risks vary depending on the woman and the specific pregnancy.

Here’s what you need to know about a vaginal birth after cesarean section and what you should discuss with your doctor if you want to try delivering your next baby vaginally.

1) What is a vaginal birth after cesarean delivery (VBAC)?

If you’re pregnant again and your last baby was born via cesarean section, this time you have two choices about how to give birth:

  1. an elective repeat caesarean section (ERCS), or
  2. a VBAC. “VBAC” stands for “vaginal birth after cesarean” and refers to giving birth through the vagina after a woman has already had a C-section. Vaginal birth also includes deliveries assisted by forceps or ventouse.

Planning for a vaginal birth after caesarean (VBAC) or choosing an ERCS have different benefits and risks (see below).

A TOLAC (trial of labor after cesarean delivery) is the attempt to have a VBAC. If it is successful, TOLAC results in a vaginal birth. If it is not successful, you will need another cesarean delivery.

2) What are my chances of giving birth vaginally after having a C-section?

As long as you are an appropriate candidate for a VBAC, there are good chances to succeed: about 60 to 80% of women who attempt a VBAC will deliver vaginally.

There are certain factors which affect the chances of success, both related to the mother and the baby (see below). Nevertheless, it’s impossible to predict with certainty who will be able to have a vaginal delivery and who will end up with a repeat c-section.

A previous vaginal delivery, particularly previous VBAC, is the single best predictor of successful VBAC and is associated with a VBAC success rate of 85–90%.

3) Am I a good candidate for a VBAC?

Planned VBAC is appropriate for the majority of women who:

  • are pregnant with one fetus (as opposed to twins/multiples),
  • their baby is positioned head down (cephalic presentation),
  • have a pregnancy at term (37+0 weeks or beyond),
  • have had one previous lower segment caesarean delivery.

4) When is VBAC contraindicated?

Planned VBAC is strongly discouraged in the following cases:

  • Three or more previous caesarean deliveries. See below in case you have two previous C-sections.
  • The uterus has ruptured during a previous labor, as this increases considerably your risk (7 times higher) of a recurrent uterine rupture with the next pregnancy.
  • The previous caesarean section was “classical”.  In the vast majority of women, the uterus is cut horizontally, in its lower segment. This is called a low-transverse uterine incision. Rarely, a vertical incision in the upper uterus is required, this is known as a “classical” incision. Occasionally, a J- or T-shaped cut is performed. In both cases of vertical and J/T-shaped incision there is higher risk for uterine rupture. Therefore, it is very important to know which incision was performed in your previous C-section. You should note that the type of scar on your skin does not necessarily match the one on your uterus.
  • A previous uterine surgery, such as fibroid removal (myomectomy), as this increases the risk of uterine rupture.
  • There is other pregnancy complications that requires a C-section.There are certain absolute contraindications to vaginal birth that apply irrespective of the presence or absence of a scar (e.g. placenta previa)
  • Breech presentation (the baby comes with buttocks and/or feet first) or other abnormal presentations.
  • Multiple pregnancies (twins or more).


5) What factors reduce my changes of having a successful VBAC?

In general, the chances of success are lower in the following situations:

  • The reason for the previous c-section is likely to be problem this time around. Let’s say that a woman who already had a vaginal delivery and then had a c-section because her baby was breech (buttocks or feet first) is much more likely to have a successful VBAC than one who had a previous c-section after achieving full dilation and pushing for three hours, which may signal a narrow basin.
  • Labor is induced (did not start spontaneously).
  • You are older than 40 years old.
  • You are overweight.
  • The baby is big (over 4,000 grams estimated weight, or 8.8 pounds).
  • Advanced gestational age at delivery (more than 40 weeks).
  • Having a short time between pregnancies (less than 19 months).
  • You have preeclampsia (high blood pressure) at the time of delivery.

You should discuss with your practitioner about your individual chance of success and carefully weigh the benefits and the risks.

6) What are the benefits of a VBAC?

C-section is a major abdominal surgery, and as such is associated with certain increased risks as opposed to a vaginal birth. Therefore, a successful VBAC entails:

  • Shorter recovery period
  • Less post-partum pain.
  • Lower risk of infection.
  • Less blood loss, reduced need for a blood transfusion.
  • Less chances of needing an emergency hysterectomy (uterine removal).
  • Lower likelihood of damaging other organs (bladder and bowel).
  • Lower risk of developing a blood clot (thrombosis) in the legs (deep vein thrombosis) or lungs (pulmonary embolism).
  • Reduced risk of pelvic adhesions (internal scar tissue that forms between the organs, which may be responsible for chronic pain, infertility or intestinal obstruction).
  • Decreased chances of breathing problems for your baby. About 4-5% of babies born by planned C-section have breathing problems, compared with 2-3% following VBAC; the risk is  slightly higher if you have a planned caesarean section earlier than 39 weeks. In fact, breathing problems are quite common after caesarean delivery, but usually do not last long.
  • Many women would like to have the experience of vaginal birth, and when successful, VBAC allows this to happen.

If you plan to have more children, VBAC may help you avoid certain health problems linked to multiple cesarean deliveries. In fact, C-section complications, such as haemorrhage, emergency hysterectomy, bowel or bladder injury, adhesion formations are all higher with the increased number of cesarean deliveries. Moreover, every C-section you have raises your risk in future pregnancies of placenta complications, such as placenta previa (the placenta lyes low and covers the cervix) and placenta accreta (the placenta implants too deeply and doesn’t separate properly at delivery). Both conditions can result in life-threatening bleeding and a hysterectomy. If you know that you want more children, this may figure into your decision.

7) What are the risks of a VBAC?

  • One of the most feared complications of a VBAC is the possibility of uterine rupture, that is, the scar of the uterus tears or separates. Even if you’re a good candidate for a VBAC, there is a 0.7% risk (that is, 7 out of 1000 woman undergoing a VBAC) that your uterus will rupture at the site of your C-section incision. If this happens, it may result in severe blood loss for you, eventually life-threatening, and possibly oxygen deprivation for your baby, which may result in brain damage (in 8 out of 10,000 cases) or even death (in 2-3 out of 10,000 cases). While this risk is very small overall, it is higher as compared to a scheduled C-section.
  • Regardless of uterine rupture, VBAC carries in increased risk of long-term neurological damage or even death. Again, the risk is very small, but is higher in women who undergo an unsuccessful VBAC than in women who have a successful vaginal delivery or a scheduled C-section.
  • If you end up being unable to deliver vaginally, you could endure hours of labor only to have an unplanned C-section. This may be very frustrating for certain women, as their expectations for a vaginal birth are not fulfilled.
  • You may need an assisted vaginal birth using ventouse or forceps, which may lead to increased risk of having a tear involving the muscle that controls the anus or rectum (third or fourth degree tear).
  • You may need to have an emergency C-section during labour. This happens in 25% of women. An emergency cesarean carries more risks than a planned C-section. The most common reasons for an emergency caesarean section are if your labour slows or if there is a concern for the wellbeing of your baby.

You should note that while a successful VBAC is less risky than a scheduled repeat C-section, an unsuccessful VBAC requiring a C-section after the onset of labor carries more risk than a scheduled C-section. And the risk of complications is even higher if you end up needing an emergency cesarean.

8) Can I have a VBAC if I have two prior C-sections?

According to the American (ACOG) and British (RCOG) guidelines, women who have had two prior lower segment caesarean deliveries may be offered VBAC after careful counselling. Nonetheless, they should be aware that the risk of uterine rupture is increased up to 5 times (0,9 to 3,7%).

VBAC after 2 previous C-sections is highly controversial, and may not be acceptable for certain physicians or institutions.

9) What to expect during a VBAC 

  • VBAC should take place in a hospital or maternity that can manage situations that threaten the life of the woman or her fetus, and should NOT be attempted at home.
  • You should meet all the criteria, and have none of the contraindications for VBAC above-mentioned.
  • Factors that may reduce or increase the likelihood of success will be thoroughly discussed, and are different for each woman and each pregnancy.
  • Best candidates for VBAC are those women whose labor starts spontaneously, as induced labor (started with drugs or other methods) reduces the chances of a successful vaginal delivery and carries 3 times higher risk of complications.
  • You will be advised to present yourself at the hospital at the earliest sign of labour for careful assessment.
  • Your baby’s heartbeat will be monitored continuously during labour; this is to ensure your baby’s wellbeing, since changes in the heartbeat pattern can be an early sign of problems with your previous caesarean scar.
  • An intravenous (IV) line is indispensable in order to promptly manage any eventual complication.
  • You’ll have to refrain from eating anything during labor in case you require an emergency c-section later.
  • You can choose various options for pain relief, including an epidural.
  • The following signs may be indicators of uterine rupture, and warrant an emergency C-section:
    • Persistent fetal bradycardia (the baby’s heart rate drops; this is the commonest sign of uterine rupture).
    • Vaginal bleeding.
    • Uterine scar tenderness.
    • Pain between contractions.
    • Cessation of contractions.
    • Pain “breaking through” the epidural analgesia, or excessive epidural requirements.
    • Palpation of fetal parts outside the uterus.
    • Haematuria (blood in the urine).

It is important that you understand that uterine scar rupture may be silent, and that even an emergency C-section may not prevent serious complications, both for you and your baby.

In conclusion:

  • Successful VBAC has the fewest complications.
  • The greatest risk of adverse outcomes associated with VBAC occurs when a VBAC results in an emergency caesarean section.
  • It is often impossible to predict who will be able to have a successful VBAC and who require a repeat C-section.
  • Spontaneous (not induced) VBAC has a 1:150 risk of uterine rupture.
  • Uterine rupture is a rare but potentially life-threatening condition, both for the mother and her baby.
  • Even an immediate emergency C-section may not prevent serious complications, both for the mother and her baby.
  • The absolute risk of severe fetal problems and death associated with VBAC are very low, but higher than for planned C-section.
  • Babies born via planned C-section have increased risk of neonatal respiratory problems, which are usually short-lived.
  • Planned C-section is associated with an increased risk of placenta praevia/accreta complicating any future pregnancies; other complications such as pelvic adhesions are higher as the number of C-sections increases.

VBACs are controversial, and it may be challenging to decide whether is the best choice for you. Find a practitioner willing to support VBAC, discuss with him/her your options. Give yourself plenty of time to inform yourself and consider carefully the pros and cons of each option.

References

  1. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – Vaginal Birth After Cesarean Delivery FAQ 070, December 2017 (For patients)
  2. ACOG Practice Bulletin Number 184 – Vaginal Birth After Cesarean Delivery, November 2017
  3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) –  Birth options after previous caesarean section – July 2016 (For patients)
  4. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) –  Birth After Previous Caesarean Birth – Green-top Guideline No. 45, October 2015
  5. National Health System (NHS) UK – Clinical Guideline for: The Management of Vaginal Birth After Caesarean (VBAC). July 2016

Photo credits

1.Parents.com; 2.EvolutionaryParenting.com; 3.goldengateobgyn.org; 4.Healthymummy.com; 5.YouTube.com; 6.Scarymummy.com; 7.geoscripts.meredith.services

HOME BIRTH: SMART CHOICE OR RISKY BUSINESS? (Part 3)

Posted in Health, Pregnancy by

In the Part 1 of Home birth: Smart choice or risky business? we analyzed the issues of personal satisfaction, maternal safety and baby’s risks. Part 2 dealt with hospital transfers, water birth and the situation in the Netherlands. Check out the last three reasons women choose home birth, and read the final conclusion to decide whether home birth is a clever or a dangerous option…

7) “Home birth is cheap”

home-birth-call-the-midwifeHome birth is cheaper… provided that no transfer is needed and nothing goes wrong

Cost-effectiveness is an important issue in every country with an organized health system. Countries like England or the Netherlands, where the National Health System (NHS) covers the cost of deliveries, have calculated that is cheaper that women deliver at home, avoiding a more expensive hospital admission. For example, the UK NHS “prices” home birth £1066 and birth at a hospital £1631. The economical factor is one of the reasons certain professional organizations support home labor, such as the Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG) which states that: “home birth is the most cost-effective place for delivery”.

But this cost analysis has been challenged, as it does not take in consideration the high transport rates; in fact, a Dutch report calculates a general 3-fold increase of costs in patients transported during labor, when the costs of the midwife, the transport system, the obstetrician and the hospital are included. In addition, the costs derived from the maintenance of an adequate transport system (ambulances and trained staff) should not be neglected. Assuming increased neonatal risks, admissions to the neonatal intensive care unit, the lifetime costs of supporting neurologically disabled children and potentially increased professional liability costs resulting from a complicated home birth can potentially inflate the costs.

Indicative of these unexpected expenses is the article Home birth: What the hell was I thinking?  A journalist from The Guardian went on a mission following a home birth. After managing to deliver her child at home, both the woman and her baby had a complication and needed to be transferred to a hospital. Since the baby and the mother were not allowed to be in the same ambulance, two ambulances were required…

Regarding the costs arising from a private home birth, the situation varies in different countries; in the USA home births are not covered by health insurances, and a couple is expected to pay $1500 to 4500 to the midwife. Hospital births can range from $3,296 to 37,227, although they are usually covered totally or partially by the insurance. Of note: a doctor gets paid about $2500-4000, same as a midwife. Ιn Europe, a couple is expected to pay about 2000-3000 €; recently the Italian newspaper La Stampa published the article Home birth: a 3000 €  luxury that does not convince doctors.

8) “Birth is not a disease, it’s a natural thing. Mother nature can’t go wrong”

home-birth-birth-in-natureUnassisted childbirth: don’t try this at home – or anywhere else

Indeed, Mother nature is great. If you think about it, the whole process of labor and delivery seems to be so perfect, almost magical… But “natural” is not a synonym of “risk-free”. Sometimes Mother nature can play strange games. We may believe we have everything under control, but things may flip just in a second: think earthquakes, or tsunamis… Exactly the same thing applies to childbirth: even when someone seems to be “low risk”, disaster can strike without any warning …

“Childbirth is inherently dangerous,” writes in her blog Amy Tuteur, an American obstetrician gynecologist. “In every time, place and culture, it is one of the leading causes of death of young women. And the day of birth is the most dangerous day in the entire 18 years of childhood”. Finally, she adds: “Why does childbirth seem so safe? Because of modern obstetrics. Modern obstetrics has lowered the neonatal mortality rate 90 per cent and the maternal mortality rate 99 per cent over the past 100 years.”

The absolute confidence in a woman body’s ability to deliver is expressed by supporters of unassisted childbirth (UC), the “hard core” version of home birth, which, although practised already since the 70s, it has lately seen a resurgence. Also known as freebirth, DIY (do-it-yourself) birth, unhindered birth, or unassisted home birth, it refers to women that intentionally deliver without the assistance of a physician or midwife; they may be completely alone (“solo birth”) or assisted by a lay person, such as the spouse, family, friend, or a non-professional birth attendant. There are no data on safety of UC, except that coming from a religious group in Indiana (USA) that found a perinatal mortality rate 2,7 times higher, and a maternal mortality rate 97 times higher than the state average.

Among the most famous UC advocates is Janet Fraser who, ironically, lost her baby after five days of home labour; in spite of that she continues to advocate for freebirth. In fact, UC is not endorsed by any scientific organization, as it is considered too dangerous. According to André Lalonde, executive vice-president of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC):“Freebirth is the equivalent of playing Russian roulette with your child”.

9) “I have the right to deliver wherever I want”

home-birth-collageA home birth oxymoron: right to privacy vs. social media exposure

This is a very complex issue with ethical and legal connotations, which has originated intense debate among experts. Even scientific organizations differ in their recommendations. For example, The American College of Obstetricians and Gynecologists, until recently opposed to home births, has decided to temper its position: “…hospitals and birthing centers are the safest setting for birth, but it respects the right of a woman to make a medically informed decision about delivery.” On the other side, the American College of Nurse-Midwives (ACNM) maintains that “every family has a right to experience child birth in an environment where human dignity, self-determination, and the family’s cultural context are respected” and that “every woman has a right to an informed choice regarding place of birth and access to safe home birth services”. Let’s analyze the ethical and legal aspects of home birth:

Ethical issues

These are some of the ethicals dilemmas related to home birth:

Mother vs child safety. Although hospital birth seems to increase maternal interventions in all studies (apparently without increasing severe risk), the baby’s safety remains a subject of debate; taking though in consideration all the studies, there seems to be increased risk for the baby. Let’s take for example the Birthplace study (which is in somewhere in the middle). This study found that, particularly for first time mothers, the baby’s risk is 3 times higher (of which more that half of the cases are death and brain damage). Is it ethically acceptable for a woman to value her birth experience over her baby’s welfare? Is maternal emotional wellbeing so important to justify risking the baby’s health?

Respect for dignity and privacy. “Dignity” may have a different meaning for each person. Some home births supporters feel that the presence of a doctor and the hospital staff make them feel “degraded”; moreover “for some women the possibility of the loss of privacy is a major issue, because privacy is a valued possession”.

Is it not contradictory that so many women, zealous advocates of home birth and their right to privacy, do not hesitate to publish their home birth photographs and videos -some of them with incredible details- in every social media site, where they are exposed to the eyes of millions of people?

Self-determination. In order to make truly informed decisions about childbirth options, women need to be informed of what they are and have the possibility to discuss them. Is it ethical to offer the option of home birth knowing that there is increased risk for her baby? 

In theory, the person informing the pregnant woman should inform her objectively and avoid being paternalistic. The problem is that, informed decision-making implies accurate assessment of risks and benefits, but the safety of home birth remains debatable. Is it possible to inform objectively a pregnant woman about home birth? Or the information will be biased according to the health care provider beliefs or experiences?

Other possible ethical issues:

  • In the home birth situation, are a woman’s reproductive rights and medical responsibility incompatible with each other?
  • Where do a woman’s rights end and medical responsibility begins, especially considering that the physician is also responsible for the baby’s welfare?
  • In case of a baby adverse outcome that could have been prevented in a hospital setting, what will be the psychological consequences for the couple?
  • What is the psychological burden of a home birth in a family’s older children witnessing a home birth? What if a complication occur in their presence?

Legal issues

Legal issues can affect a woman’s decision to give birth at home in different countries. In certain places, home births are restricted, and even possibly criminally punishable, and family homes have been turned into crime scenes when women who have opted for homebirths experienced complications. In others countries, there are no regulating laws.

In Europe, the European Court of Human Rights (ECtHR) ruled in 2010 that Hungary had violated Article 8 of the European Convention on Human Rights (ECHR) because it had interfered with a woman’s right to choose where to give birth. Ms Ternovszky wanted to give birth at home but argued that she was prevented from doing so because a government decree dissuaded health care professionals from assisting home births. This case was the first decision by an international human rights organization on the right to choose the circumstances of giving birth, and was heralded by home birth advocates across Europe.

However, in a recent case against the Czech Republic, the Human rights judges decided that national authorities of each country has “considerable room for manoeuvre” when regulating home births, a matter for which there is no European consensus and which involves complex issues of health-care policy as well as allocation of State resources.

So, is home birth a smart choice or a risky business?

The Monty Python satirize the medicalisation of childbirth in The Meaning of Life

As an obstetrician who supports natural birth, I hear many times the women’s complaints about the excessive medicalization of childbirth. And I feel that sometimes they are right. However, being a mother myself, I never regretted my choice of a hospital birth for my children. After having helped so many women deliver their babies, I have seen many times complications that were totally unpredictable. Occasionally, these sudden complications are so serious, that we have to run -literally- from the delivery room to the operating room to save the baby or the mother! Therefore, even when having skilled professionals attending your home birth, even in countries with very organized structures, the distance to a hospital can prove fatal. Is for this reason that, in my opinion, a hospital birth is without any doubt the best choice for every woman. A birthing center attached to a hospital may also be a good choice.

True, the studies results are controversial, but for me “almost as safe as a hospital birth” is not enough to make me change my mind.

True also, a hospital birth is related to more epidurals, cesarean sections, instrumental deliveries and episiotomies. Regarding the epidural, if you can do it without one, that’s great! But sometimes labor pain is unbearable, and it’s not uncommon to see women without any pain relief who, when the moment to push comes, they are so exhausted and their pain is so overwhelming that they literally lose it. On the contrary, women with an epidural can be more focused and relaxed. The bottom line is: natural birth is not for everybody. And women don’t have to feel guilty because they chose to have an epidural. It’s better to have nice memories of your birth, and for that the epidural can help!

Whether too many cesareans sections are being done is a topic more controversial than home birth itself, and it would deserve a separate article. But what I can say is that, when cesarean sections are done in a judicious way by a conscious physician, they can save your life and your baby’s life. Since hospital births result in better neonatal outcome, it is clear to me that most interventions are an inevitable trade-off to save more babies or to avoid severe damage. The same goes for the controversial fetal monitoring, which may lead to more cesarean sections, it may not decrease perinatal mortality, but it reduces by 50% the risk of  brain damage. Personally, I would do anything in my power to reduce the chances of having a brain damaged baby.

Of course, a lot that should be done -and can be done- to improve hospital birth: create home-like conditions to help women be relaxed and empowered, allow women to walk during labor, give them possibility to push and deliver in any position they wish, avoid unnecessary interventions such as systematic episiotomies, etc. I believe that some efforts are slowly being done worldwide, but we still have a long way to go!

In conclusion, a woman has the right to choose where to deliver; however, until the risks are clarified, maternal wellbeing may undermine the child’s welfare. Therefore, in my opinion, a natural hospital birth is the safest choice. Natural hospital birth IS possible! You just need motivation and a supportive team…

Hospitals should increase their efforts to provide women with a friendly environment so they can deliver their babies in comfort and total safety. Every baby is precious, every mother is precious!

Photo credits

7) screenterrier.blogspot.gr; 8) news.com.au; 9) vimeo.com, Wikimedia Commons, thebirthhour.com, Flickr.com, vimeo.com, homebirthaustralia.org, mindfulmamabirth.com, Flickr.com, huffingtonpost.co.uk, lifedaily.com